Ik heb een recept van mijn arts

Heeft u een recept ontvangen van uw arts? Voor uw gemak kunt u uw recept aanbieden via onderstaand formulier. U ontvangt een email van ons wanneer uw medicijnen worden bezorgd.
Ik ben in het bezit van een recept van mijn arts*
- Ja
- Nee

Aanhef*
- heer
- mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Vul hier uw medicijnen in:*
Door op het plusje aan de rechterkant te klikken, kunt u meerdere medicijnen in één keer aanvragen.
Medicijn Sterkte Aantal
U kunt hier eventueel een foto van uw recept of een scan van uw recept uploaden.
Sleep bestanden hierheen of
Opmerkingen

Medicijn	Sterkte	Aantal