Zwangerschap doorgeven

Als u zwanger bent of zwanger wilt worden, kunnen niet alle medicijnen worden gebruikt. Het is daarom belangrijk om door te geven aan uw apotheek wanneer u een (actieve) kinderwens heeft of wanneer u zwanger bent. Wij gaan hier uiteraard vertrouwelijk mee om!
Status*
- Ik ben zwanger
- Ik ben niet (meer) zwanger
- Ik/wij wil(len) zwanger worden
Uitgerekende datum
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon
E-mailadres*