« terug naar vorige pagina Vragenlijst Medicatiebeoordeling Vragenlijst Medicijngesprek Hoe gaat het met het gebruik van uw medicijnen?*GoedKan beterSlechtToelichting (indien van toepassing):Wat vindt u van de werking van uw medicijnen?*Ervaart u klachten?* Pijn Benauwdheid Jeuk Verstopping Diarree Slikproblemen Somberheid Slaapproblemen Vermoeidheid overdag Overige klachten Geen klachten Beschrijving klachten:Iedere dag medicijnen gebruiken is soms lastig. Vindt u het moeilijk elke dag vol te houden?*(Vergeet u de medicijnen wel eens en wat doet u dan?)Heeft u vragen voor de apotheker?*Heeft u wensen?*Aanhef*heermevrouwNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920E-mailadres*
