« terug naar vorige pagina Vragenlijst na start medicijn Vragenlijst na start medicijn Welk medicijn gebruikt u sinds kort?*Voor welke klachten gebruikt u dit medicijn?*Hoe gaat het met het gebruik van uw medicijn?*GoedKan beterSlechtToelichting (indien van toepassing):Iedere dag medicijnen gebruiken, is soms lastig. Kruis aan welke punten voor u van toepassing zijn bij dit medicijn (meerdere antwoorden mogelijk)* Ik ben een keer vergeten mijn medicijn in te nemen Ik heb minder ingenomen dan voorgeschreven is Ik heb meer ingenomen dan voorgeschreven is Geen van bovenstaande punten Heeft u last van bijwerkingen?*NeeJa, maar alleen in het begin en nu niet meerJaBeschrijving bijwerkingen:Hoe denkt u over het gebruik van medicijnen? Kruis aan wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk)* Medicijnen verbeteren mijn gezondheid Medicijnen voorkomen dat ik verder achteruit ga Medicijnen hebben onplezierige bijwerkingen Medicijnen hebben een positieve invloed op mijn leven Medicijnen hebben een negatieve invloed op mijn leven Ik ben blij dat er medicijnen bestaan Ik zie medicijnen als vergif Ik maak me er zorgen over dat ik medicijnen moet innemen Ik maak me zorgen over de lange termijn effecten van medicijnen Geen van bovenstaande punten Heeft u nog vragen/opmerkingen?Aanhef*heermevrouwNaam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920E-mailadres*
